20日，在國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，針對(duì)醫(yī)保基金是否有足夠能力負(fù)擔(dān)保障新冠疫苗費(fèi)用的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海明確表示，歷年滾存結(jié)余超過(guò)3萬(wàn)億元，負(fù)擔(dān)疫苗和接種費(fèi)用沒(méi)有問(wèn)題。

醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)

結(jié)余總體充裕

施子海表示，本輪新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用政策已經(jīng)明確。一是疫苗和接種費(fèi)用由醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)，財(cái)政對(duì)醫(yī)保基金給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，居民個(gè)人免費(fèi)接種。二是醫(yī)保基金主要通過(guò)動(dòng)用歷年的結(jié)余來(lái)負(fù)擔(dān)，不影響當(dāng)期基金的收支，不會(huì)影響群眾當(dāng)期的看病就醫(yī)待遇。

目前，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)與相關(guān)部門(mén)一起研究制定了疫苗附條件上市后疫苗和接種費(fèi)用保障的細(xì)化操作方案，下一步將指導(dǎo)各地認(rèn)真組織實(shí)施。

對(duì)于目前基金結(jié)余的問(wèn)題，施子海介紹，根據(jù)統(tǒng)計(jì)快報(bào)，去年基金的總收入2.4萬(wàn)億元，支出約為2.1萬(wàn)億元，當(dāng)年結(jié)余2700億元，歷年滾存結(jié)余超過(guò)3萬(wàn)億元，目前基金總體運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)余總體上比較充裕，動(dòng)用結(jié)余不會(huì)影響到群眾當(dāng)期的醫(yī)保待遇。

“總體來(lái)看，這次醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)疫苗和接種費(fèi)用是沒(méi)有問(wèn)題的。”他說(shuō)。

施子海同時(shí)指出，盡管目前醫(yī)保基金滾存結(jié)余較大，但其中三分之一是個(gè)人賬戶(hù)，統(tǒng)籌基金結(jié)余在2萬(wàn)億元左右。而且基金結(jié)余的地區(qū)分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。

施子海介紹，據(jù)統(tǒng)計(jì)，人口流入較多的東部6個(gè)省市，職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余，2010年占全國(guó)的44.7%，去年已經(jīng)上升到56.6%。特別是隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)由高速進(jìn)入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等，醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增長(zhǎng)，基金收入增速低于支出增速將成為新常態(tài)，醫(yī)療保障基金中長(zhǎng)期平衡存在一定壓力。

“下一步，我們將認(rèn)真做好醫(yī)保基金運(yùn)行分析，積極會(huì)同有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，確保基金中長(zhǎng)期可持續(xù)平衡運(yùn)行。”施子海說(shuō)。

去年處理40余萬(wàn)家

違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

除了平衡壓力，長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)比較嚴(yán)峻。

施子海介紹，2019年全國(guó)醫(yī)療保障部門(mén)共檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，采取約談、責(zé)令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，占被檢查機(jī)構(gòu)的32%，當(dāng)年追回醫(yī)保基金115.6億元;2020年國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門(mén)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬(wàn)家，加上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬(wàn)家，追回醫(yī)保基金223.1億元。

此外，近幾年，醫(yī)保詐騙也呈高發(fā)多發(fā)態(tài)勢(shì)，一些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)大肆騙保，一批不法分子倒賣(mài)藥品騙保牟利。公安部刑事偵查局政委秦運(yùn)彪介紹，2020年全國(guó)公安機(jī)關(guān)偵辦此類(lèi)案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)保基金4億多元。

醫(yī)保基金監(jiān)管條例

加大違法行為處罰力度

今年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》將正式施行。施子海指出，織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子是其中核心內(nèi)容，防止人民群眾的“救命錢(qián)”成為“唐僧肉”。具體包括六方面內(nèi)容，明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé);對(duì)構(gòu)建行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作出了規(guī)定;對(duì)建立醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)的監(jiān)管合作機(jī)制作出安排;對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理提出了要求;對(duì)監(jiān)管的形式作出規(guī)范;對(duì)監(jiān)督檢查的措施及程序作出了規(guī)定。

此外，《條例》還加大了對(duì)違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。《條例》針對(duì)不同違法主體、不同違法行為分別設(shè)置了法律責(zé)任。

一是對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分。

二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違法行為，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度的，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款;對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的，責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格;造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予限制從業(yè)、處分。

三是個(gè)人違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。

四是侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，責(zé)令追回、沒(méi)收違法所得、給予處分。

五是醫(yī)療保障等行政部門(mén)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。

文/記者 董鑫 統(tǒng)籌/劉曉雪

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