27日“滬惠保”上線

上線12小時

參保總人數超過100萬

上線24小時

參保總人數超過150萬

上線48小時

參保總人數超過270萬

要說現在上海什么最火？

必須是“滬惠保”啊！

那么，什么是“滬惠保”?

“滬惠保”到底保什么？

哪些不保？

有什么需要注意的？

聽我一一道來

01“滬惠保”保什么？

保障概要如下

既往癥人群和非既往癥人群賠付比例不同；

特定住院自費醫療費用，有2萬元免賠額；

特定高額藥品費用；質子、重離子醫療費用的發生，只能在上海范圍內符合要求的醫院、醫療機構、藥店。

保險責任

（一）特定住院自費醫療費用保險金在保險期間內，被保險人因疾病或意外傷害在當地二級及以上醫保定點醫院普通住院部住院（釋義1）治療的，發生的合理且必須的經上海基本醫保結算并扣除2萬元年度免賠額后的特定住院自費醫療費用（釋義2），非既往癥人群按70%、既往癥人群（釋義3）按50%給付保險金。其中，單品藥品費（釋義4）年度賠付以30萬元為限，單次住院手術材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。保險公司對被保險人給付特定住院自費醫療費用保險金總額以100萬元為限，一次或累計賠付特定住院自費醫療費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責任終止。被保險人在保險期間內住院且當保險期間屆滿時仍未出院，保險公司對其保險期間屆滿后30日內所發生的住院自費醫療費用，仍按本合同上述規定支付范圍和支付比例給付保險金。次年繼續投保本保險的，不受30日限制。

（二）特定高額藥品費用保險金在保險期間內，被保險人經上海市二級及以上醫院的指定專科醫生（釋義5）診斷為特定疾病（釋義6）并開具處方，在上海市二級及以上醫院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》（釋義7）中藥品且符合適應癥范圍內的藥品費用，本公司對其發生的藥品費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付特定高額藥品醫療保險金總額以100萬元為限，一次或多次累計給付特定藥品費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項責任終止。《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品支付范圍。在特約藥店（釋義8）購買特定高額藥品，可享受藥品直付和送藥上門服務。

（三）質子、重離子醫療保險金在保險期間內，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構（釋義9）內接受質子、重離子治療的，保險公司對其所發生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付質子、重離子醫療保險金總額以30萬元為限，一次或多次累計給付質子、重離子醫療保險金金額達到30萬元時，保險公司對該被保險人該項責任終止。

釋義：

1、住院：指被保險人入住醫院正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續，但不包括下列情況：

(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯合病房；

(2)被保險人入住康復病房（康復科）或接受康復治療；

(3)被保險人住院過程中1日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或1日內住院不滿24小時，但遵醫囑到外院接受臨時診療的除外；

(4)其他不合理的住院，包括在住院期間連續若干日無任何治療，只發生護理費、床位費等情況。

2、特定住院自費醫療費用：指住院期間發生的經上海基本醫保結算的票據中自費醫療費用中的特定藥品費、手術材料費和檢查檢驗費，不包括基本醫療保險個人自負和分類自負部分的醫療費用。特定藥品費：指在住院治療期間，由執業醫師開具且具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的基本醫療保險基金支付目錄范圍外的藥品費用，包括西藥費、中成藥和中草藥費用，但不包括下列情況：

（1）主要起營養滋補作用的中草藥類；

（2）可以入藥的動物及動物臟器；

（3）以美容、減肥為保健功能的藥品。

3、既往癥人群：指投保日期前兩年內登記或享受上海市職工門診大病或城鄉居民醫保大病待遇的人群，范圍如下：

（1）重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；

（2）腎移植術后抗排異；

（3）惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療）;

（4）部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）；（5）上海市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血的。

4、單品藥品費：指化學名一致的藥品費用總額

5、指定專科醫生：指定專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件：

（1）具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》；

（2）具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊；

（3）具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；

（4）相關醫生在確診或向患者開具處方時，所服務醫院為二級及以上醫院，并服務于與處方適應癥治療相關的臨床科室。

6、特定疾病：指特定重大疾病和罕見病

（1）特定重大疾病：包括肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病

（2）罕見病：包括法布雷病、黏多糖貯積癥（II 型、IVA型）、轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發性神經病（ATTR-PN）

7、特定高額藥品目錄：

*保險公司將根據上海市醫保局藥品目錄更新情況，適時調整特定高額藥品清單

8、特約藥店：特約藥店清單如下：

9、上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構：指經上海市衛生行政部門批準同意后，從事質子、重離子治療醫療執業活動的醫院。

02、“滬惠保”哪些不保

一、針對特定住院自費醫療費用，有這些要注意

1、有2萬免賠額；

2、住院：指被保險人入住醫院正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續，但不包括下列情況：

(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯合病房；

(2)被保險人入住康復病房（康復科）或接受康復治療；

(3)被保險人住院過程中1日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或1日內住院不滿24小時，但遵醫囑到外院接受臨時診療的除外；

(4)其他不合理的住院，包括在住院期間連續若干日無任何治療，只發生護理費、床位費等情況。

3、特定住院自費醫療費用：指住院期間發生的經上海基本醫保結算的票據中自費醫療費用中的特定藥品費、手術材料費和檢查檢驗費，不包括基本醫療保險個人自負和分類自負部分的醫療費用。特定藥品費：指在住院治療期間，由執業醫師開具且具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的基本醫療保險基金支付目錄范圍外的藥品費用，包括西藥費、中成藥和中草藥費用，但不包括下列情況：

（1）主要起營養滋補作用的中草藥類；

（2）可以入藥的動物及動物臟器；

（3）以美容、減肥為保健功能的藥品。

4、單品藥品費（指化學名一致的藥品費用總額）年度賠付以30萬元為限，單次住院手術材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。

二、針對特定高額藥品費用，有這些要注意

1、需要經上海市二級及以上醫院的指定專科醫生【應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》；

（2）具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊；

（3）具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；（4）相關醫生在確診或向患者開具處方時，所服務醫院為二級及以上醫院，并服務于與處方適應癥治療相關的臨床科室。】診斷為特定疾病【（1）特定重大疾病：包括肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病（2）罕見病：包括法布雷病、黏多糖貯積癥（II 型、IVA型）、轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發性神經病（ATTR-PN）】并開具處方，在上海市二級及以上醫院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》中藥品且符合適應癥范圍內的藥品費用。

2、《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品支付范圍。

三、針對質子、重離子醫療，有這些要注意

1、在保險期間內，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構內接受質子、重離子治療的，保險公司對其所發生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。

強調：不包括床位費、化療費。

03、既往癥人群包括哪些？

1、既往癥人群：指投保日期前兩年內登記或享受上海市職工門診大病或城鄉居民醫保大病待遇的人群，范圍如下：

（1）重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；

（2）腎移植術后抗排異；

（3）惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療）;

（4）部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）；

（5）上海市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血的。

2、既往癥人群賠付比例：特定住院自費醫療費用比例按50%給付保險金；特定高額藥品費用按30%給付保險金；質子、重離子醫療費用按30%給付保險金。

04、如何投保？

2021年4月27日，專屬上海人的“惠民保”——“滬惠保”，已在官方投保渠道之一的“隨申辦市民云”APP正式上線。通過“隨申辦市民云”APP參與“滬惠保”投保，為用戶保障個人信息安全的同時，亦支持用戶實時查詢自己的醫保金繳納情況、消費情況。

1、實名登錄“隨申辦市民云”APP，點擊首頁的“滬惠保”圖標、或點擊腰部“滬惠保”圖片、或搜索關鍵字“滬惠保”，點擊進入服務頁面投保；

2、人臉驗證后，進入參保頁面。可查看產品詳情、理賠案例及常見問題等信息；

3、填寫投保信息：點擊“添加一個被保人”，可同時為家人投保；

4、確認信息：確認信息并選擇支付方式；

5、支付確認：醫保個人賬戶扣款確認；

6、支付成功：完成支付后，會顯示“支付成功”頁面，并同步收到支付成功的短信通知！

查詢“醫保金”操作步驟：

實名注冊并登錄“隨申辦市民云”APP，搜索關鍵字“醫保金”，點擊“醫保金”進入服務頁面，即可查看賬號狀態、就醫記錄冊、參保辦法等醫保金基本信息。

點擊“醫保金”頁面下方的“醫保金月度對賬單”，可查詢每月醫保金的繳納情況和金額。

點擊“醫保就醫明細費用”，可查看就醫付費信息。

免責聲明：市場有風險，選擇需謹慎！此文僅供參考，不作買賣依據。

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